解药品乱象，新一轮药品改革开出“中国药方”
药企数量多，但“小散乱”现象突出；控制医药费用不合理增长，但“以药养医”痼疾仍存；让广大老百姓看得起病，但部分药价仍现虚高……一直以来，药品改革都是医改中“难啃的骨头”。如何直面深层顽疾，实现药品改革的标本兼治、协同联动？
近日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《意见》），直面医药领域突出问题，开出药品改革的“药方”。坚持从全链条、全流程发力，提高疗效、降低药价，严控医疗费用不合理增长，既去药价“虚火”，让药品回归治病本源，也强调药品改革“强筋健骨”，破解药品领域存在的“多小散乱差”等现象。
直面深层顽疾：从单兵突进到全链条发力
药品领域改革，是“医疗、医保、医药”联动改革的重要一环，党中央、国务院一直高度重视。在推进深化医改中，国家基本药物制度初步建立，药品领域改革逐步深化，有效保证了药品供应，逐步降低了药品价格，群众用药负担有所减轻。
随着医改进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，形成了患者、医生、医院、政府都喊难的现象，药品价格改革的复杂性、艰巨性可见一斑。
从化解当前药品流通领域的突出问题入手，为构建长效医药卫生体制机制改革打基础、做铺垫。此次印发的《意见》，涉及药品生产、流通、使用各个环节，在药品改革领域“全链条、全流程”发力，明确加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价，推行药品购销“两票制”，强化药物使用监管等。
国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜表示，无论是生产、流通、还是使用环节，一系列举措坚持“标本兼治、协同突破”。目的就是建设规范有序的药品供应保障制度，促进药品价格合理，使药品回归治病本源。
“相较于以往药品领域‘只改一方’的改革方案，此次改革‘三位一体’，有效形成了多方联动。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏认为，这是我国药品领域的重大改革，将对进一步破除以药补医、减轻全社会医药费用负担意义深远。
药品流通一端连接生产供给、一端连接终端需求。傅鸿鹏表示，针对药品流通领域的一些乱象，《意见》从药品流通改革的七个方面提出新措施，后期将会有多个配套文件出台，医药流通行业重组整合将加码，有些甚至可能发生颠覆性变化。
控医疗费用：“两票制”、合理用药同协作
部分药价虚高、医疗费用不合理增长，长期以来为基层群众所诟病。药品流通环节多，流通秩序乱，腐蚀了医生队伍，诱导了大处方、开贵药，推高了药品价格，给国家、社会和个人造成很大损失。针对这些突出问题，我国出台“两票制”改革，目的就是净化药品流通市场环境、规范药品流通秩序、减少药品流通环节。
《意见》明确，推行药品购销“两票制”，争取到２０１８年在全国推开；落实药品分类采购政策，降低药品虚高价格；加强药品购销合同管理，违反合同约定要承担相应的处罚；整治药品流通领域突出问题，依法严惩违法违规企业、医疗机构及相关责任人员，并记入药品采购和企业单位、个人不良信用记录。
“通过流通领域的改革解决部分药价虚高问题，只是其中一个手段，控制花费才是真正目的。”中国药科大学教授丁锦希认为，《意见》明确进一步破除以药补医机制，取消药品加成，调整医疗服务价格，落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制。
寻求治本之策，《意见》还特别强调“合理用药”。明确公立医院要全面配备、优先使用基本药物，落实处方点评制度，发挥药师在促进合理用药方面的作用。
“药是医生开出来的，要控制好‘医生手上这支笔’。”丁锦希认为，对不合理用药的处方医生进行公示和约谈有极强的现实针对性，这些举措将有利于实现２０１７年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在１０％以下。
破药品短缺：从医药生产端发力全面提高供给质量
近年来，廉价药频频出现断货，甚至滋生出黑市价、境外代购以及制贩假药等现象。解决药品短缺问题，既要快速应对燃眉之急，更应着力建立长效机制。
《意见》提出，建立完善短缺药品信息采集、报送、分析、会商制度，统筹采取定点生产、药品储备、应急生产、协商调剂等措施确保药品市场供应。
药品短缺是全球普遍存在的难题，成因复杂，主要表现为供应性、生产性、机制性以及垄断性短缺。新华社记者在调查中了解到，这些短缺药中，有的药品用量小、利润微薄，企业缺乏生产积极性；有的药品供应链条长、环节多，供需双方不能有效衔接；还有个别企业通过控制药品原料销售，囤货不卖……
国家食品药品监管总局副局长吴浈表示，食品药品监管总局对短缺药加快审评，截至２０１６年底，共发布了１２批１５５个注册申请的优先审评目录，这１５５个目录当中包含１５个儿童用药。
２０１６年食药监总局发布的《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》，对优先审评列出了１７种情形，将临床急需、市场短缺的都纳入优先审评，同时明确优先审评程序和工作要求。
工信部消费品工业司副司长郭翔表示，工信部结合相关战略，继续做好这方面工作，确保儿童用药等短缺问题得到改善。
用上放心药：严格审评审批，推进仿制药质量和疗效一致性评价
药品作为一种特殊商品，直接关系人民群众身体健康和生命安全。药品改革在生产环节的关键是提高药品质量疗效。此次意见明确，严格药品上市审评审批。优化审评审批程序，加快临床急需的新药和短缺药品审评审批；加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价。
对已经批准上市的仿制药进行一致性评价，“是补历史的课”。中国医药企业协会副会长牛正乾介绍，过去我们批准上市的药品没有与原研药一致性评价的强制要求，有些药品在疗效上与原研药存在一些差距。
如何推动创新药物解决更多病患要求？据了解，通过一致性评价的药品品种，医疗机构将优先采购并在临床中优先选用。同品种药品通过一致性评价的生产企业达到３家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。牛正乾表示，这样不仅可以节约医疗费用，同时也可提升制药行业的整体发展水平，保证公众用药安全有效。
此前，我国对国产药品实行上市许可与生产许可合一的管理模式，仅允许药品生产企业在取得批准文号、经过规范认证后，才能生产该药品。实践中，逐渐形成“量多质劣”的趋势，某种相同药品的生产企业甚至多达几百家。
《意见》对药品生产领域改革既做“减法”也做“加法”。专门明确有序推进上市许可持有人制度试点，这是药品审评审批制度改革的一项重要内容。牛正乾表示，该制度采用药品上市许可与生产许可分离的管理模式，药品生产企业、研发机构或者科研人员可自行生产药品，或委托其他生产企业生产药品。对于鼓励新药研发，抑制低水平重复建设、提高产业集中度具有重要意义。（陈芳、胡喆）
医改出“大招” 伏高价“药魔”
在新一轮监管之下，“病有所医”的“拦路虎”——药价虚高难题将有望缓解。
国务院办公厅近日印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《意见》），提出17条改革措施，各项“大招”直指药价虚高、急需药品短缺等拦在医改路上的“妖魔”。
大招一：以“两票制”扼杀“层层加码”毒瘤
《意见》指出，综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”，争取到2018年在全国推开。
何为“两票制”？
一句话来说，就是药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。也就是说，药品从药企到医院，只需经过一个“中间人”。
根据部署，今年将在江苏、安徽、福建、上海等11个综合医改试点省（区、市）和200个公立医院改革试点城市全力推进“两票制”。
曾经，我国众多药品生产企业采用的是代理销售的模式，药品从生产厂家到医疗机构存在诸多环节，每多一个环节，就多了一个“层层加码”的机会，药价节节攀升。
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年日前在接受采访时就说：“药品销售到医疗机构价格抬高，一方面老百姓要多付钱，另一方面医保基金要多付钱，所以这个问题必须要解决。”
而实行“两票制”，目的就是要减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格。药品流通环节健康发展的程度，直接关系到降药价“虚高”的成效。
同时，环节减少了，监管也更容易。《意见》指出，药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录。这就意味着，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价、卖的是什么价，税务部门“看票”便可得知到底加了多少价。
大招二：以“医药分开”挤出药价“水分”
医药不分家也是高药价的一个主要推手，一些药品的出厂价和中标价可以相差数十倍。巨额利益不仅是压在患者身上和医保体系上的稻草，也极容易导致涉药腐败。
2016年底，央视曝光了多起医生吃回扣事件，有医生拿的回扣甚至占到了药价的30%以上。而2013年法院审理我国药品领域跨国反腐第一案时，葛兰素史克中国高管也曾言，助推其药价虚高的运营成本高达20%至30%。
为进一步挤出药价“水分”，《意见》指出，要进一步破除以药补医机制。包括统筹推进取消药品加成、调整医疗服务价格、鼓励到零售药店购药等改革，加快建立公立医院补偿新机制，推进医药分开等多项举措。
《意见》提出，医疗机构应按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。
这些举措都是为了进一步破除医、药之间的“捆绑”关系，引导和鼓励医院处方外流。
同时，《意见》还提出，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。这一举措旨在打通处方与零售药店的医保联系，如果医保目录内的药品不能在零售药店获得报销，处方就依然会在医疗机构内部“消化”。
推进医药分开、破除以药补医，还需要降低药品收入的减少对公立医院收入的影响。要知道，2015年，全国县级公立医院药品收入占医疗业务收入的比重达到了39%。《意见》给出的解决方法之一，是落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制。
此前，各地已在探索科学合理的补偿方式，加快财政、医保、控费等方面的改革步伐。据了解，一般价格调整补偿70%至85%，政府投入补偿10%至20%，医院自身消化5%至10%。
大招三：以“合理用药”突出“基础款”药品
成本只要几元钱的药品，零售价却达到几十元甚至上百元，而让这些高价药从药房走到病人手中的，则是医生手中的笔。在利益的诱惑下，善开“大处方”的笔让有的医生获益颇多，然而损害的却是患者的权益、以及医生的医德。
“药是医生开出来的，要控制好‘医生手上这支笔’。”中国药科大学教授丁锦希如是说。
如何控制好这支笔？《意见》指出，公立医院要全面配备、优先使用基本药物。用药的标准不再是能否带来效益，而是临床的综合评价，国家卫计委将组织这项工作。
一旦医生不合理用药，则会被公示、约谈。卫生计生部门也会对医疗机构的合理用药情况进行考核排名，考核结果与院长评聘、绩效工资核定等挂钩。
丁锦希认为，对不合理用药的处方医生进行公示和约谈有极强的现实针对性，这些举措将有利于实现2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。
“基础款”药品的使用和临床评价体系，能够减弱医生开处方时的自由度，医疗过程与药品利益的关系也会因此弱化。医生不再纠结于职责与用药经济之间的矛盾，而是踏踏实实做业务。对于患者而言，用药成本也将大大减少。
大招不断，“全链条、全流程”发力
除了上述措施，《意见》还放出了诸多“大招”，涉及药品生产、流通、使用各个环节：
加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价；
对临床急需的新药和短缺药品加快审评审批；
鼓励新药研发，促进新产品、新技术和已有产能对接；
规范零售药店互联网零售服务，推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式；
重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用；
积极发挥药师作用……
国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜表示，无论是生产、流通还是使用环节，一系列举措坚持“标本兼治、协同突破”。目的就是建设规范有序的药品供应保障制度，促进药品价格合理，使药品回归治病本源，让广大老百姓看得起病。（陈俊松 综合新华社、中国政府网、人民日报、经济参考报报道）
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